| 【 問 診 控 え 】 |
| 大塚整体治療院 |
| 初診 平成 年 月 日 |
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患者名：
（ふりがな） |
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| 性 別： |
男 ・ 女 |
| 生年月日： |
昭和 ・ 平成 年 月 日 歳 |
| 住 所： |
〒 |
| 電話番号： |
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- 分娩時の様子（普通、逆子、難産、安産）
- 赤ちゃん時（母乳・ミルク・混合）
- ハイハイは（していた・しなかった）
- 幼児期歩き方（変に思った・普通）
- アトピー（有・無）
- 喘息（有・無）
- 歯の矯正（有・無）
- 両親に側弯はありますか。（有・無）
- 兄弟のいる方__________人兄弟で上から___________番目
- 側弯症発見の時期 ・お子様の体の変化を感じたのは____________歳ごろ変に思った。
■当時は幼・小・中・高・大____________年生____________歳の時_______________________検診で発見。
■現在は小・中・高・大______________年生又は社会人です。部活動は
- 発見時に医師、学校医のなんと言われましたか。
【病院名】 発見時度数（＿＿＿＿度＿＿＿＿度）
- 定期検査はしていますか。 （している・していない・今度初めて行く）
している方は最近のレントゲンの度数は何度と言われましたか。 （＿＿＿＿度＿＿＿＿＿度）
次回検診はいつですか。 平成＿＿＿＿年＿＿＿＿月ごろ＿＿＿＿＿回目検診
- 装具療法または将来手術のことを言われましたか。
- 装具をしている方は装具装着度数は（ 度 度） 装具装着年数＿＿＿＿＿年ヶ月
- 特に治療法で言われたこと、運動指示などはどうですか。
- 今まで接骨院、整体、カイロ、マッサージ、針など治療を受けたことがある場合、治療歴を書いて下さい。
- 成長期にある方で昨年と今年の身長の伸びはどうですか。
平成＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月ごろ＿＿＿＿＿センチで、現在は＿＿＿＿＿＿センチ
- 現在 腰背中など痛みのある方、いつ頃から又どのような時痛みを感じますか。
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治療に当たってはレントゲンを借用かコピーして持参していただきますが、してくれない病院もありますのでその時は要りません。
・ レントゲンがない、又古い、など現状が分からない場合、先に病院で検診していただくこともあります。 その他質問事項はFAXでお願いします。 TEL FAX：03-3989-6814 （病院・医院への紹介もします。） |
